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年9月21日礼拜一，位于北卡罗来纳州坎顿（Canton）的EvergreenPackagingPaperMill(长荣包装纸厂)产生火警。在设计的罢工检验期间，在对工艺单位施行培修功课时产生火警。两名承包估客员因这一事项而受重伤。

年9月24日，美国化学品平安和伤害观察委员会（CSB）发表了该事项的观察汇报。

图1.事发掘场

事项通过：事项产生当日，在Evergreen（长荣）公司的纸浆漂白安装，两家承包商（“Blastco”和Rimcor）在两个接连的离别被称为“回升塔”和“降落塔”的设施中同时实行培修职责。纸浆漂白工艺具备侵蚀性，回升塔的构造为耐侵蚀材料。不过，由于该历程的侵蚀性，回升塔的内表面须要按期保护。回升塔由加强塑料（FRP）材料构造，承包商Blastco在回升塔顶用易燃物环氧乙烯基酯树脂和玻璃纤维片修理容器的内壁。事项产生当晚该地域的温度寒冷，这致使树脂强硬速率变慢，新涂刷的树脂和玻璃纤维顺着容器壁滑下。Blastco工人们试验了几种法子来处置这个题目，但最后没有胜利。两名Blastco工人应用便携式电炎风枪加热树脂，为了擢升温度，使其更快地强硬。这是一种在易燃树脂存不才的点燃源功课，但Blastco检验小组没有忠告或以其余方法与Evergreen（长荣）或Rimcor疏导。约莫拂晓5点15分，当炎风枪掉入含有五加仑的易燃树脂的桶内时，回升塔内着手生气。回升塔内Blastco的工人胜利逃离了大火并撤退了容器。但是，烟雾和火焰火速延伸到接连的降落塔，给在哪里功课的承包商Rimcor的两名工人带来了致命的妨害。Canton消防局和周边地域的连合人员对事项做出了回应。美国化学品平安和伤害观察委员会（CSB），北卡罗来纳州劳工部，工作平安与矫健司（OSHNC）观察了这一事项。CSB的观察肯定了下列平安题目。1.动火功课平安（HotWorkSafety）用于加热易燃树脂的电炎风枪也许抵达的温度超越树脂的闪点和自燃温度。电动炎风枪落入易燃树脂桶中时，它与易燃树脂产生了直接来往。Blastco未判断应用炎风枪带来的点燃危险，没有告示Evergreen或Rimcor电动炎风枪的应用，而且没有采纳充足的步履来防范将点燃源引入到含有易燃液体的密闭空间。其余，Evergreen的内部战术将“动火功课“（HotWork）的界说是指“任何也许做为点燃源的步履”，Evergreen的承包商取舍材料将“动火功课“（HotWork）的界说束缚为仅包罗“焚烧，切割，钎焊或焊接”。图2.事发时应用的炎风枪2.功课前设计（Pre-JobPlanning）在事项产生当晚，处境温度寒冷，致使Blastco用于修理回升塔的内表面的树脂本能欠安。Blastco工人在应用炎风枪以前，试验了几种处置题目的法子，但都没有胜利。正本也许在回升塔的外部，通过加热带来加热树脂，不过在功课前的筹划处事中未被判断出来。Blastco工人在处事拖车上没有找到加热带。白昼当温度变暖时也没有施行加热这项处事，这也许致使工人漠视了加热树脂的须要。图3.理当被用于加热树脂的加热带3.密闭空间平安（ConfinedSpaceSafety）虽然这两个塔通过管道接连在一同，但Evergreen，Blastco和Rimcor将回升塔和降落塔视为自力的密闭空间。Blastco未能在引入新的危险（炎风枪）时终了密闭空间加入功课。两个承包商之间没有调解，也没有施行任何评估。至于同时施行的操纵是不是对相互形成危险。其余，Blastco没有灵验评估其在回升塔中处事带来的易燃材料伤害。Evergreen没有保证在密闭空间内应用易燃材料时，救急呼应团队在回升塔外待命。图4.回升塔和降落塔构造

4.容器建筑的可燃材料（CombustibleMaterialsofVesselConstruction）

若是只是是回升塔中五加仑的桶引生气警，不该有充足的燃料在事项期间来保持火警抵达的范围和继续时候。有左证说明，回升塔自身，是由可燃玻璃钢建筑而成，于是着火，这加重了烟雾和火焰散布到塔，最后致使两者Rimcor职工受重伤。

图5.回升塔受损状况

上海做本平安提醒：

1.特别功课前，应开展危急辨识，充足判断功课历程中的危急。

2.功课实质改变时，应从新开展危急辨识。

3.穿插功课时，招思索其余承包商的功课带来的危急。

4.多个承包商在统一地区功课时，业主单位应施行统一办理。

凭借CSB事项观察汇报整顿

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